Extrait

Les cancers de la tête et du cou sont le plus souvent de type épidermoïde, c’est-à-dire qu’ils se développent au niveau d’un type de tissu cutané que l’on retrouve notamment dans l’épiderme de la peau et dans les muqueuses de la tête et du cou. Environ 60 % des cancer épidermoïde de la tête et du cou (SCCHN) nouvellement diagnostiqués sont à un stade localement ou régionalement avancé. Le traitement standard consiste en une radiothérapie avec ou sans chirurgie. Les patients à risque élevé de récidive bénéficient de l’ajout d’une chimiothérapie adjuvante. Le traitement le plus souvent utilisé consiste alors en une chimiothérapie à base de cisplatine associée à une radiothérapie. Comme beaucoup d’autres cancers, les cancers de la tête et du cou peuvent activement échapper aux défenses immunitaires qui protègent l’organisme. L’immunothérapie spécifique constitue un développement majeur dans les traitements anticancéreux car elle consiste à stimuler et à mobiliser le système immunitaire du patient contre la tumeur. Le nivolumab est un anticorps anti-PD1 qui bloque la tolérance du système immunitaire à la présence de cellules tumorales. Ce type d’anticorps a montré récemment un intérêt dans l’amélioration de la survie globale pour certains cancers lorsqu’il est associé à une radio-chimiothérapie après l’opération. L’objectif de cette étude est de comparer l’efficacité du nivolumab en association avec du cisplatine et de la radiothérapie avec celle du traitement standard seul associant le cisplatine et la radiothérapie chez des patients ayant un cancer épidermoïde de la tête et du cou localement avancé et à risque élevé de récidive traité par chirurgie. Les patients seront répartis de façon aléatoire en 2 groupes : Les patients du premier groupe recevront une radiothérapie, 5 jours par semaine pendant 6,5 semaines en l’absence de progression de la maladie ou d’intolérance au traitement. Ils recevront ensuite, en prévention d’une propagation du cancer dans les tissus non atteints, un boost de radiothérapie à une dose plus faible, 5 jours par semaine pendant 6,5 semaines. La radiothérapie sera associée à du cisplatine toutes les 3 semaines pendant 3 cures. Les patients du deuxième groupe recevront un traitement par radiothérapie associé à du cisplatine, administré de la même façon que pour les patients du premier groupe. Ils recevront également du nivolumab à dose faible 3 semaines avant l’association de la radiothérapie et du cisplatine, puis à dose moyenne toutes les 3 semaines pendant le traitement par radiothérapie et cisplatine, et ensuite à dose forte tous les mois pendant une durée maximale de 6 mois ou jusqu’à progression de la maladie ou intolérance au traitement. Les patients seront suivis pendant 6 mois durant la phase de maintenance, notamment pour un bilan thyroïdien, un bilan hématologique et un bilan biochimique. Les patients seront revus pour une évaluation radiologique 3 et 12 mois après la fin la radiothérapie puis tous les ans pendant 5 ans ou jusqu’à progression de la maladie. Durant cette période, les patients seront également suivis pour une évaluation clinique incluant un examen physique.

Extrait Scientifique

Il s’agit d’une étude de phase 3 randomisée, en groupes parallèles et multicentrique. Les patients sont randomisés en 2 bras : - Bras A (standard, radio-chimiothérapie seule) : les patients reçoivent une radiothérapie conformationnelle par modulation d’intensité (RCMI), avec boost intégré, de 66 Gy, à raison de 2 Gy par fraction, 5 jours par semaine, pendant 6,5 semaines pour un total de 33 fractions, en l’absence de progression de la maladie ou de toxicités. Ils reçoivent également, en prophylaxie sur les aires non cliniquement atteintes, une irradiation de 52.5 Gy, à raison de 1,65 Gy par fraction, 5 jours par semaine, pendant 6,5 semaines, pour un total de 33 fractions. La radiothérapie est associée à du cisplatine en IV à J1, J22 et J43. - Bras B (expérimental, radio-chimiothérapie associée au nivolumab) : les patients reçoivent une radiothérapie conformationnelle par modulation d’intensité (RCMI) avec boost intégré, associé à du cisplatine administrée comme dans le bras A. Ils reçoivent également du nivolumab en IV à dose faible à J-21 du le traitement par cisplatine et radiothérapie, à dose moyenne à J1, J22 et J43 pendant le traitement par cisplatine et radiothérapie, puis à dose forte tous les mois pendant une durée maximale de 6 mois en absence de progression de la maladie ou de toxicités. Les patients sont suivis pendant 6 mois durant la phase de maintenance, notamment pour un bilan thyroïdien, un bilan hématologique et un bilan biochimique. Les patients sont revus pour une évaluation radiologique 3 et 12 mois après la fin de la radiothérapie puis tous les ans pendant 5 ans ou jusqu’à progression de la maladie. Durant cette période, les patients sont également suivis pour une évaluation clinique incluant un examen physique.;

Objectif principal

Comparer la survie sans maladie.;

Objectif secondaire

Comparer la survie globale, le contrôle locorégional et à distance de la maladie. Comparer la tolérance globale et le profil de toxicité du nivolumab en association avec le cisplatine et la radiothérapie. Évaluer la survie globale en fonction de l’expression de PD-L1. Évaluer l’effet du nivolumab en association avec le cisplatine et la radiothérapie sur la qualité de vie. Évaluer la corrélation entre l’expression de biomarqueurs du système immunitaire prédictifs de la sensibilité ou l’insensibilité au nivolumab et les résultats du traitement.

Critère d'inclusion

• Âge > 18 ans et
• Carcinome épidermoïde de la cavité orale, de l’oropharynx, de l’hypopharynx ou du larynx, histologiquement confirmé, de stade III ou IV traité par chirurgie, pour lequel une radiothérapie est planifiée 4 à 8 semaines après la chirurgie, à risque élevé de rechute selon les critères suivants : rupture extra-capsulaire (ECE), marges positives (R1 ou marges ≤ 1 mm), multiples engainements périnerveux (≥ 5 images) et multiples ganglions positifs sans rupture capsulaire (≥ 4 ganglions).
• Pour les patients ayant un cancer de l’oropharynx : statut p16 déterminé par immunohistochimie.
• Disponibilité d’un échantillon de tissu tumoral avant le début de traitement.
• Enregistrement d’une intoxication alcoolique et tabagique.
• Indice de performance ≤ 1(OMS), sauf pour les patients âgés de 71 à 74 ans pour lesquels il devra être de 0. Les patients de 71 à 74 ans devront également être considérés non fragiles d’après une évaluation gériatrique.
• Fonction hématologique : polynucléaires neutrophiles ≥ 1,5 x 109/L, plaquettes ≥ 100 x 109/L, hémoglobine ≥ 10g/dL.
• Fonction rénale : clairance de la créatinine ≥ 60 mL/min par méthode CKD-EPI (formule de Cockcroft-Gault ou MDRD).
• Fonction hépatique : bilirubine totale ≤ 1,5 mg/dL, transaminases 35 g/L.
• Fonction cardiaque compatible avec une hyperhydratation.
• Contraception efficace par 2 méthodes pour les patients en âge de procréer pendant toute la durée de l’étude et pendant au moins 6 mois après la dernière dose de cisplatine et 7 mois après la dernière dose de nivolumab.
• Consentement éclairé signé.

Critère de non inclusion

• Tumeur du nasopharynx, des sinus, de la cavité nasale ou cancer de la thyroïde.
• Atteinte ganglionnaire cervicale sans tumeur primitive connue.
• Maladie métastatique (stade IVc).
• Maladie auto-immune active, immunodéficience active ou thérapie immunosuppressive en cours.
• Maladie active du système nerveux central.
• Maladie interstitielle pulmonaire.
• Infection active.
• Neuropathie périphérique de grade > 2.
• Antécédents de colite, maladie inflammatoire de l'intestin, pneumonie, fibrose pulmonaire.
• Autre cancer actif au cours des 3 dernières années (les patients ayant un carcinome in situ, un carcinome papillaire de la thyroïde, un carcinome cutané basocellulaire, un cancer de la prostate localisé de score de Gleason 6 ou un cancer du sein in situ sont autorisés).
• Maladie cardiovasculaire cliniquement significative (par exemple : accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde dans les 6 mois avant l’inclusion, angor instable, insuffisance cardiaque congestive de grade NYHA ≥ 2 ou arythmie cardiaque grave nécessitant un traitement médicamenteux).
• Thérapie concomitante par tout autre traitement anticancéreux systémique ou par de la phénytoïne à visée prophylactique.
• Présence ou antécédent de traitement anticancéreux contre le cancer de la tête et du cou (par exemple : inhibiteurs de la tyrosine kinase, anticorps monoclonal, chimiothérapie d’induction, radiothérapie) ou tout traitement expérimental.
• Vaccin vivant dans les 30 jours précédant la randomisation.
• Antécédent de transplantation d’organe.
• Antécédent de greffe de cellules souches allogéniques.
• Perte d’audition neurosensorielle confirmée par audiogramme.
• Toxicités non revenues à un grade ≤ 1 liées à un traitement antérieur (les patients ayant une alopécie, une neuropathie sensorielle de grade ≤ 2 ou une autre toxicité de grade ≤ 2 ne constituant pas un risque pour leur sécurité sont autorisés).
• Antécédents d’allergie ou d’hypersensibilité à l’un des composants du traitement à l’étude.
• Participation à une autre étude clinique.
• Antécédents de tentative de suicide ou comportement suicidaire au cours de la dernière année.
• Toute condition sociale, médicale ou psychologique pouvant empêcher le patient de se conformer aux contraintes du protocole.
• Toute pathologie significative pouvant interférer avec la participation du patient à l’étude.
• Toute affection sévère aigüe ou chronique et toute affection psychiatrique ou anomalie biologique pouvant interférer avec l'interprétation des résultats de l'étude ou compromettre l’entrée du patient dans l’étude.
• Sérologie VIH, VHB ou VHC positive.
• Femme enceinte ou en cours d’allaitement.

Liens

• e-cancer.fr
• Fiche de l'U.S. National Library of Medicine (NLM), sur ClinicalTrials.gov