Extrait

Les cancers de la tête et du cou sont le plus souvent de type épidermoïde c’est-à-dire qu’il se développe au niveau d’un type de tissu cutané que l’on retrouve notamment dans l’épiderme de la peau et dans les muqueuses de la tête et du cou. Les cancers de l’oropharynx, du pharynx et du larynx constituent 90 % des cancers de la tête et du cou et sont favorisés par le tabagisme et l’abus d’alcool. Une infection par certains types de papillomavirus humains augmente le risque de développer ce type de cancer. Les traitements les plus utilisés, seuls ou en combinaison, sont la chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie et les thérapies ciblées. La radiothérapie est un traitement locorégional du cancer. Elle consiste à utiliser des rayonnements pour éliminer les cellules cancéreuses en bloquant leur capacité à se multiplier. Dans de nombreux cas, les cellules cancéreuses développent une stratégie de protection qui consiste à inhiber le système immunitaire en sécrétant une protéine appelée PD-L1. Cette protéine peut inhiber l’activité des lymphocytes T en interagissant avec la protéine PD-1 localisée à la surface de ces cellules. L’avélumab est un anticorps ciblant la protéine PD-L1 qui, en se fixant à cette dernière, permet d’empêcher l’inactivation des lymphocytes T par les cellules cancéreuses et d’aider le système immunitaire à éliminer ou limiter la multiplication des cellules cancéreuses. Le cétuximab est un anticorps spécifiquement dirigé contre le récepteur EGFR. EGFR est d’une protéine impliquée dans le contrôle de la multiplication des cellules formant la paroi des vaisseaux sanguins. Le cétuximab permettant de réduire la multiplication des cellules cancéreuses et la privation des tissus cancéreux de l’apport nutritif et oxygéné du sang en limitant la naissance de nouveaux vaisseaux sanguins. L’objectif de cette étude est de comparer l’efficacité de l’avélumab associé à du cétuximab et de la radiothérapie par rapport à celle du traitement standard chez des patients ayant un carcinome épidermoïde de la tête et du cou localement avancé. Les patients seront répartis en 2 groupes selon leur capacité à recevoir une chimiothérapie par cisplatine à forte dose. 1- Les patients du 1er groupe aptes à recevoir une chimiothérapie par cisplatine à forte dose sont répartis de façon aléatoire en 2 sous-groupes. Les patients du 1er sous-groupe recevront une radiothérapie conformationnelle, 5 jours par semaine pendant 6,5 semaines. Les patients recevront également une radiothérapie préventive, 5 jours par semaine, pendant 6,5 semaines. Les patients recevront aussi une chimiothérapie concomitante par cisplatine une fois toutes les 3 semaines pendant la radiothérapie. Les patients du 2ème sous-groupe recevront de l’avélumab associé à du cétuximab 7 jours avant le début de la radiothérapie. Puis, les patients recevront la même radiothérapie que les patients du 1er sous-groupe. Les patients recevront également du cétuximab hebdomadaire, associé à de l’avélumab toutes les 3 semaines pendant la radiothérapie. Les patients recevront ensuite l’avélumab une fois toutes les deux semaines après la fin de la radiothérapie. Ce dernier traitement sera répété jusqu’à 24 fois. 2- Les patients du 2ème groupe non aptes à recevoir une chimiothérapie par cisplatine à forte dose sont répartis de façon aléatoire en deux sous-groupes. Les patients du 3ème sous-groupe recevront le même traitement que les patients du 2ème sous-groupe. Les patients du 4ème sous-groupe recevront du cétuximab 7 jours avant le début de la radiothérapie. Puis, les patients recevront la même radiothérapie que les patients du 1er sous-groupe. Les patients recevront également du cétuximab hebdomadaire pendant la radiothérapie. Les patients seront revus au quatorzième et trentième jour après la fin du traitement de l’étude pour un bilan clinique et biologique et au quatre-vingtième jour après la fin du traitement de l’étude pour un examen clinique. Les patients seront suivis tous les 4 mois jusqu’à 60 mois après la fin de la radiothérapie.

Extrait Scientifique

Il s’agit d’une étude de phase 3 randomisée, en groupes parallèles et multicentrique. Les patients sont répartis en 2 cohortes selon leur capacité à recevoir une chimiothérapie par cisplatine à forte dose. 1- Cohorte 1 : les patients capables de recevoir une chimiothérapie à forte dose par cisplatine sont randomisés dans 2 bras. - Bras A : les patients reçoivent une radiothérapie conformationnelle par modulation d’intensité de 69,96 Gy, à raison 2,12 Gy par fraction, 5 jours par semaine, pendant 6,5 semaines pour un total de 33 fractions. Les patients reçoivent également une irradiation prophylactique des aires non cliniquement atteintes de 52,8 Gy, à raison de 1,6 Gy par fraction, 5 jours par semaine, pendant 6,5 semaines pur un total de 33 fractions. Les patients reçoivent aussi une chimiothérapie concomitante par cisplatine IV à J1, J22 et J43 lors de la cure de radiothérapie. - Bras B : les patients reçoivent de l’avélumab IV associé à du cétuximab IV à J-7 de la radiothérapie. Les patients reçoivent ensuite une radiothérapie conformationnelle et prophylactique comme dans le bras A. Les patients reçoivent également du cétuximab IV 1 fois par semaine pendant la radiothérapie, associé à de l’avélumab IV à J8, J22, J36 et J50 de la radiothérapie. Puis, les patients reçoivent l’avélumab une fois toutes les 2 semaines après la fin de la radiothérapie, répété jusqu’à 24 cures. 2- Cohorte 2 : les patients ne pouvant par recevoir de chimiothérapie à forte dose par cisplatine sont randomisés dans 2 bras. - Bras C : les patients reçoivent le même traitement que dans le Bras B. - Bras D : les patients reçoivent du cétuximab IV à J-7 de la radiothérapie. Les patients reçoivent ensuite une radiothérapie conformationnelle et prophylactique comme dans le bras A. Les patients reçoivent aussi le cétuximab IV à J1 de chaque semaine de la cure de radiothérapie. Les patients sont revus à J14 et J30 après la fin du traitement de l’étude pour un bilan clinique et biologique et à J90 après la fin du traitement de l’étude pour un examen clinique. Les patients sont suivis tous les 4 mois jusqu’à 60 mois après la fin de la radiothérapie.;

Objectif principal

Comparer la survie sans progression de l’avélumab en association avec du cétuximab et de la radiothérapie avec celle du traitement standard.;

Objectif secondaire

Comparer la survie globale, le contrôle locorégional et les métastases à distance entre les groupes de traitement. Évaluer la tolérance globale et les profils de toxicité de l’avélumab en association avec du cétuximab et de la radiothérapie avec ceux du traitement standard. Évaluer l’effet de l’avélumab en association avec le cétuximab et de la radiothérapie avec celui du traitement standard. Évaluer les biomarqueurs prédictifs de sensibilité ou insensibilité à l’avélumab liés à l’immunité et explorer les corrélations potentielles entre les résultats des traitements, l’environnement immunitaire, le séquençage TCR et les réponses cellulaires antitumorales.

Critère d'inclusion

• Âge ≥ 18 ans et ≤ 80 ans. Pour les patients traités par cisplatine à forte dose l’âge doit être
• Carcinome épidermoïde de la cavité orale, oropharynx, hypopharynx ou larynx, confirmé histologiquement, jamais traité, de stade 3, 4a ou 4 b, de statut p16 documenté et de statut HPV pour les tumeurs de l’oropharynx.
• Indice de performance ≤ 1 (OMS). Pour les patients âgés de 71 à 74 ans indice de performance à 0 et non fragiles pour une évaluation gériatrique.
• Échantillon disponible de tissu tumoral avant le début du traitement de l’étude afin de déterminer l’expression de PD-L1, TILs et l’environnement immun.
• Fonction hématologique : polynucléaires neutrophiles ≥ 1,5 x 109/L, plaquettes 100 x 109/L, hémoglobine ≥ 10 g/dL.
• Fonction rénale : clairance de la créatinine calculée ≥ 60 mL/min (méthode CKD-EPI).
• Fonction hépatique : bilirubine totale ≤ 1,5 mg/dL, transaminases 35 g/L.
• Fonction cardiaque : compatible avec une hyperhydratation.
• Fonction auditive : absence de perte neurosensorielle confirmée par un audiogramme.
• Contraception efficace pour les patients en âge de procréer pendant la durée de l’étude et au moins pendant au moins 6 mois après la fin du traitement par cisplatine ou cétuximab et 60 jours après la fin du traitement par avélumab.
• Test de grossesse sérique négatif avant le début du traitement de l’étude.
• Consentement éclairé signé.

Critère de non inclusion

• Tumeur du nasopharynx, des sinus, de la cavité nasale ou de la thyroïde, de stade 4c, avec une atteinte ganglionnaire cervicale sans primitif connu et métastatique.
• Neuropathie périphérique de grade ≥ 2.
• Maladie auto-immune active pouvant s’aggraver avec des agents immunostimulants (les patients ayant un diabète de type 1, un vitiligo, un psoriasis, une hypothyroïdie ou hyperthyroïdie ne nécessitant pas de traitement immunosuppresseur et les patients nécessitant un traitement hormonal de substitution par des stéroïdes par voie limitant l’exposition systémique (ex : voie topique, intranasale, intra-oculaire ou par inhalation), par corticostéroïde à dose ≤ 10 mg par jour ou par prednisone à dose de 10 mg par jour ou équivalent sont autorisés).
• Infection active.
• Maladie interstitielle du poumon.
• Maladie active du système nerveux central.
• Intoxication alcoolique ou tabagique.
• Autre cancer dans les 3 ans précédant l’inclusion du patient à l’étude (les patients ayant un carcinome in situ, un carcinome cutané basocellulaire, un carcinome papillaire de la thyroïde, un cancer de la prostate localisé Gleason 6 ou un cancer du sein in situ sont autorisés).
• Maladie cardiaque ou cardiovasculaire cliniquement significative, notamment un accident vasculaire cérébral ou un infarctus dans les 6 mois précédant l’inclusion du patient, un angor instable, une insuffisance cardiaque congestive de classe 2 selon la NYHA ou une arythmie cardiaque grave nécessitant un traitement médicamenteux.
• Traitement antérieur ou actuel contre un cancer de la tête et du cou (ex : inhibiteur de la tyrosine kinase, chimiothérapie d’induction, radiothérapie, traitement expérimental, anticorps monoclonal).
• Traitement concomitant par tout autre anticancéreux systémique.
• Traitement par corticostéroïde systémique à dose ≥ 10 mg de prednisone par jour ou tout autre traitement immunosuppresseur.
• Traitement prophylactique par phénytoïne.
• Vaccin vivant dans les 30 jours précédant la randomisation.
• Transplantation d’organe ou greffe de cellules souches allogéniques.
• Intervention chirurgicale antérieure. Les chirurgies mineures cicatrisées (ex : extraction dentaire, biopsie diagnostique) de la zone ORL dans la semaine précédant la randomisée sont autorisées.
• Toxicités non revenues à un grade ≤ 1 selon le NCI CTCAE v4.03 liées à un traitement antérieur ou à toute affection préexistante (les patients ayant une alopécie, une neuropathie sensorielle de grade ≤ 2 ou toute toxicité de grade ≤ 2 sans risque pour la sécurité du patient sont autorisés).
• Hypersensibilité au traitement de l’étude.
• Toute maladie significative pouvant interférer avec la participation du patient à l’étude.
• Toute condition sociale, médicale et/ ou psychologique pouvant empêcher le patient de se conformer aux contraintes du protocole ainsi qu’au suivi de l’étude.
• Patient privé de liberté, sous tutelle ou curatelle.
• Sérologie VIH, VHB ou VHC positive.
• Femme enceinte ou en cours d’allaitement.

Liens

• e-cancer.fr
• Fiche de l'U.S. National Library of Medicine (NLM), sur ClinicalTrials.gov