Extrait

Le cancer de l’oesophage est le 8e cancer le plus fréquent dans le monde. Lorsqu’il est possible, le traitement de première intention reste l’intervention chirurgicale, visant à retirer toutes ou une partie des zones cancéreuses. Lorsque le cancer est à un stade avancé, l’intervention n’est pas possible et le cancer est dit « non résécable ». Les cellules cancéreuses peuvent se propager à d’autres parties du corps et former des métastases. Dans ces cas, la chimiothérapie (médicaments anticancéreux) à base de platine est le traitement le plus fréquemment utilisé pour diminuer les symptômes, améliorer la qualité de vie et prolonger la survie des patients ayant un cancer de l’oesophage à un stade avancé. Les associations de chimiothérapie à base de platine, comme l’association du fluorouracile et du cisplatine, sont plus efficaces que l’utilisation d’un seul médicament. L’immunothérapie, qui consiste à stimuler le système immunitaire, a démontré une bonne efficacité dans plusieurs types de cancers. L’objectif de cette étude est de comparer l’efficacité de 3 stratégies thérapeutiques : une immunothérapie (nivolumab + ipilimumab), une immunothérapie associée à une chimiothérapie (nivolumab + fluorouracile/cisplatine) et une chimiothérapie (fluorouracile/cisplatine) chez des patientes ayant un cancer de l’oesophage non résécable, avancé, récidivant ou métastatique. Un électrocardiogramme sera réalisé dans les 2 semaines précédant la répartition des patients au sein des groupes. Les patients seront répartis de façon aléatoire en 3 groupes : Les patients du 1er groupe recevront du nivolumab toutes les 2 semaines et de l’ipilimumab toutes les 6 semaines. Les patients du 2ème groupe recevront du nivolumab toutes les 2 semaines, du fluorouracile sur 5 jours et du cisplatine toutes les 4 semaines. Les patients du 3ème groupe recevront du fluorouracile sur 5 jours et du cisplatine toutes les 4 semaines. Dans chaque groupe, le traitement sera répété pour des cures de 2 semaines pour le 1er groupe et 4 semaines pour les 2ème et 3ème groupes, jusqu’à la progression ou intolérance pour une durée maximale de 2 ans pour les 2ème et 3ème groupes. Les patients seront suivis à 35 jours et 84 jours après la dernière dose de traitement reçue, puis tous les 3 mois. Un test audiométrique sera réalisé lors de la sélection et le 1er jour de chaque cure pour les groupes B et C. Des prélèvements sanguins seront effectués dans les 72h précédant le traitement par nivolumab jusqu’à la semaine 23 puis toutes les 2 doses de nivolumab et dans les 72h précédant le traitement par fluorouracile, puis tous les mois jusqu’à la 2e visite de suivi. Un bilan d’imagerie par scanner du thorax, scanner ou imagerie par résonnance magnétique de l’abdomen, du pelvis et de tout site cliniquement indiqué est effectué toutes les 6 semaines après la 1re administration des traitements jusqu’à la semaine 48, puis toutes les 12 semaines jusqu’à progression. Les patients répondront à des questionnaires de qualité de vie le 1er jour de la 1re cure puis toutes les 2 semaines jusqu’à la semaine 7 et toutes les 6 semaines pour le groupe A et avant les procédures toutes les 2 semaines pendant les 2 premières cures, puis toutes les 6 semaines pour les groupes B et C.

Extrait Scientifique

Il s’agit d’une étude de phase 3, randomisée et multicentrique. Un ECG est réalisé dans les 2 semaines précédant la randomisation. Les patients sont randomisés en 3 bras : - Bras A : les patients reçoivent du nivolumab en perfusion IV toutes les 2 semaines et de l’ipilimumab en perfusion IV toutes les 6 semaines. - Bras B : les patients reçoivent du nivolumab en perfusion IV toutes les 2 semaines, du fluorouracile en perfusion IV sur 5 jours et du cisplatine en perfusion IV à J1, toutes les 4 semaines. - Bras C : les patients reçoivent du fluorouracile en perfusion IV sur 5 jours et du cisplatine en perfusion IV à J1, toutes les 4 semaines. Dans chaque bras, le traitement est répété lors de cures de 2 semaines pour le bras A et de 4 semaines pour les bras B et C, jusqu’à progression de la maladie ou toxicité inacceptable pour une durée maximale de 2 ans pour les bras A et B. Les patients sont suivis à 35 jours et 84 jours après la dernière dose de traitement reçue, puis tous les 3 mois. Un test audiométrique est réalisé lors de la sélection et à J1 de chaque cure pour les bras B et C. Des prélèvements sanguins sont effectués dans les 72h précédant le traitement par nivolumab jusqu’à la semaine 23 puis toutes les 2 doses de nivolumab et dans les 72h précédant le traitement par fluorouracile, puis tous les mois jusqu’à la 2e visite de suivi. Un bilan d’imagerie par scanner du thorax, scanner ou IRM de l’abdomen, du pelvis et de tout site cliniquement indiqué est effectué toutes les 6 semaines après la 1re administration des traitements jusqu’à la semaine 48 puis toutes les 12 semaines jusqu’à progression. Les patients répondent à des questionnaires de qualité de vie à J1 de la 1re cure, puis toutes les 2 semaines jusqu’à la semaine 7 et toutes les 6 semaines pour le bras A, avant les procédures toutes les 2 semaines pendant les 2 premières cures, puis toutes les 6 semaines pour les bras B et C.;

Objectif principal

Comparer la survie globale et la survie sans progression entre les bras A et C, et les bras B et C chez les patients ayant une expression du gène PD-L1 ≥ 1 %.;

Objectif secondaire

Comparer la survie globale et la survie sans progression entre les bras A et C, et les bras B et C chez tous les patients randomisés. Comparer le taux de réponse objective entre les bras A et C, et les bras B et C, chez tous les patients et chez les patients ayant une expression du gène PD-L1 ≥ 1 %.

Critère d'inclusion

• Age ≥ 18 ans.
• Carcinome épidermoïde ou carcinome adénosquameux (différenciation squameuse prédominante) de l’oesophage confirmé histologiquement, non résécable, avancé, récidivant ou métastatique (critères AJCC 7e édition).
• Expression de PD-L1 évaluable par IHC, classée ≥ 1 % ou
• Au moins une lésion mesurable par scanner ou IRM (critères RECIST v1.1) dans les 28 jours précédant la randomisation.
• Bloc de tumeur paraffine FFPE ou 15 lames non colorées avec un rapport d’anatomo-pathologie si disponible ; tissu tumoral frais ou archivé si obtenu dans les 6 mois précédant la randomisation et patient n’ayant pas reçu de traitement systémique donné après que l’échantillon ait été obtenu (biopsie excisionnelle ou incisionnelle).
• Indice de performance ≤ 1 (OMS).
• Fonctions organiques adéquates dans les 2 semaines précédant l’administration du traitement à l’étude.
• Ré-inclusion possible d’un patient qui aurait été déclaré inéligible avant la phase de traitement (c’est-à-dire n’ayant pas été randomisé).
• Méthode de contraception efficace pour les patients en âge de procréer et sexuellement actifs pendant toute la durée de l’étude.
• Patient affilié à un régime de sécurité sociale.
• Consentement éclairé signé.

Critère de non inclusion

• Patient en période d’exclusion du fait de sa participation à une précédente étude clinique.
• Personnes en placement obligatoire pour traitement d’une maladie psychiatrique ou physique (ex. maladie infectieuse).
• Sérologie VIH, VHB ou VHC positive.
• Patient privé de liberté ou sous mesure de protection juridique.
• Femme enceinte ou en cours d’allaitement.
• Adénocarcinome de l’oesophage.
• Métastases cérébrales ou méningées symptomatiques ou qui requièrent un traitement.
• Antécédent de cancer nécessitant un traitement actif dans les 3 précédentes années sauf cancers locaux curables apparemment guéris tels que les cancers sous-cutanés baso ou spino-cellulaires, les tumeurs superficielles de la vessie ou les carcinomes in situ de la prostate, du col de l’utérus ou du sein.
• Pathologie cardiaque significative active, ou infarctus du myocarde dans les 6 derniers mois.
• Pathologie cardiorespiratoire qui contre-indique en particulier une surhydratation.
• Maladie auto-immune active, connue ou suspectée à l’exception d’un diabète de type 1, d’un hypothyroïdisme résiduel due à une thyroïdite auto-immune nécessitant seulement une hormonothérapie de remplacement, et de troubles cutanés (tels que le vitiligo, le psoriasis ou l'alopécie) ne nécessitant pas de traitement systémique.
• Maladie interstitielle du poumon symptomatique ou qui pourrait interférer avec le diagnostic ou la prise en charge d’une toxicité pulmonaire suspectée d’être liée au traitement à l’étude.
• Neuropathie périphérique de grade > 1.
• Haut risque de saignement ou de fistule dus à une extension apparente de la tumeur aux organes adjacents des lésions oesophagiennes (aorte ou trachée).
• Douleur due à la tumeur, incontrôlable.
• Infection sévère nécessitant un traitement antibiotique parentéral ; tuberculose active.
• Malnutrition significative ; hyperalimentation intraveineuse ou nécessité de recevoir une thérapie par perfusion continue avec hospitalisation à l’exception des patients dont la nutrition a bien été contrôlée pendant au moins 28 jours avant la randomisation.
• Déficience connue en dihydropyrimidine déshydrogénase.
• Déficience auditive préexistante.
• Toutes les toxicités attribuées au traitement anti-cancéreux antérieur autres que l’alopécie et la fatigue doivent être revenues à un grade 1 (NCI CTCAE version 4) ou à la baseline avant l’administration du traitement à l’étude.
• Tous désordres médicaux sérieux ou non contrôlés qui pourraient augmenter le risque associé à la participation à l’étude, à l’administration du traitement à l’étude ou affecteraient la capacité du patient à recevoir le traitement à l’étude ou interférerait dans l’interprétation des résultats de l’étude.
• Non-récupération des effets secondaires en cas de chirurgie majeure ou d’une blessure traumatique significative au moins 14 jours avant la randomisation.
• Antécédents d'allergie ou d'hypersensibilité aux composants du traitement à l’étude.
• Condition qui requiert des corticostéroïdes systémiques (> 10 mg jour de prednisone ou équivalent) ou tout autre traitement immunosuppresseur dans les 14 jours précédant le début du traitement à l’étude. Les traitements par stéroïdes inhalés ou topiques, de même qu’un traitement de substitution surrénalienne par stéroïdes à une dose > 10 mg jour de prednisone ou équivalent sont autorisés en l’absence de maladie auto-immune active.
• Patient éligible à des traitements curatifs tels qu’une radiochimiothérapie et/ou une chirurgie définitive.
• Antécédent de transplantation d’organe, incluant une allogreffe de cellules souches.
• Traitement anticancéreux systémique antérieur donné comme traitement primaire pour une maladie avancée ou métastatique à l’exception d’un traitement antérieur adjuvant, néoadjuvant ou définitif, de type chimiothérapie/radiothérapie/radiochimiothérapie pour un carcinome épidermoïde de l’oesophage s’il est donné dans le cadre d’un régime en intention de traiter et s‘il est terminé avant l’inclusion. Les patients ne doivent pas avoir récidivé dans les 24 semaines qui suivent la fin de leur chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante, ou après la fin de leurs thérapies multimodales (chimiothérapies et radio-chimiothérapies) en cas de maladie localement avancée.
• Toute préparation à base de plantes avec une indication approuvée pour le traitement du cancer (ex.
• médecine chinoise traditionnelle).
• Traitement antérieur par un anticorps anti-PD1, anti-PD-L1, anti-PD-L2 ou anti-CTLA-4 ou n’importe quel autre anticorps ou médicament ciblant spécifiquement la co-stimulation ou les points de contrôle des cellules T.
• Toutes contre-indications aux composants de la chimiothérapie protocolaire (fluorouracile ou cisplatine).
• Traitement par phénytoïne dans un but prophylactique.
• Patient dans l’incapacité de se conformer aux contraintes du protocole en termes de visite, administration du traitement, prélèvements et autres conditions nécessaires de l’étude.

Liens

• e-cancer.fr
• Fiche de l'U.S. National Library of Medicine (NLM), sur ClinicalTrials.gov
• e-cancer.fr