Extrait

Le cancer de l’oesophage se positionne au 9ème rang des cancers au niveau de sa fréquence dans le monde. Le traitement de référence pour les cancers de l’oesophage de la jonction gastro-oesophagienne est composée d’une radiothérapie (rayons visant à détruire les celles cancéreuses) et d’une chimiothérapie (médicaments anticancéreux) avant une intervention chirurgicale dans le but de réduire la taille des cellules cancéreuses avant l’intervention. Il y a, à ce jour, un besoin médicale pour de nouvelles stratégies thérapeutiques. L’immunothérapie (médicament qui stimule le système immunitaire pour lutter contre les maladies et les cancers) a récemment montré une efficacité clinique dans plusieurs types de cancers à un stade avancé après l’intervention chirurgicale. Des études préliminaires ont montré une efficacité du nivolumab dans ce type de cancers. L’objectif de cette étude est d’évaluer la survie globale et la survie sans progression de la maladie chez des patients ayant un cancer de l’oesophage ou de la jonction oesogastrique traités par nivolumab comparativement à ceux recevant un placebo et ayant reçu une chimiothérapie et une radiothérapie suivies d’une intervention chirurgicale. Un électrocardiogramme sera effectué dans les 2 semaines avant l’administration du traitement. Après avoir reçu une radiothérapie et une chimiothérapie suivies d’une intervention chirurgicale, les patients seront répartis de façon aléatoire en 2 groupes : Les patients du premier groupe recevront du nivolumab en perfusion intraveineuse (IV) de 30 min toutes les 2 semaines pendant 8 cures (16 semaines) puis toutes les 4 semaines. Ce traitement sera répété jusqu’à progression de la maladie ou intolérance pour une durée maximale de 1 an au total. Les patients du deuxième groupe recevront un placebo en perfusion IV de 30 min toutes les 2 semaines pendant 8 cures (16 semaines) puis toutes les 4 semaines. Ce traitement sera répété jusqu’à progression de la maladie ou intolérance pour une durée maximale de 1 an au total. Des échantillons de tumeurs seront prélevés dans les 16 semaines avant l’administration du traitement, en cours de traitement de façon optionnelle, au moment de la première récidive et lors des visites de suivi. Des prélèvements sanguins seront pratiqués lors de la sélection, dans les 3 jours avant chaque administration de traitement et lors de la 1ère visite de suivi et de la 2ème uniquement en cas d’évènements indésirables liés au produit à l’étude persistants. Une évaluation de la tumeur par imagerie (scanner de l’abdomen et du thorax et autres localisations si nécessaire) sera réalisée dans le mois précédant l’administration du traitement puis toutes les 12 semaines. Les patients ayant arrêté le traitement pour une raison autre que la récidive continueront d’avoir des évaluations tumorales de surveillance jusqu’à récidive toutes les 12 semaines durant les 2 premières années puis tous les 6 à 12 mois entre les 3ème et 5ème années avec une dernière évaluation à 5 ans. Les patients répondront à des questionnaires de qualité de vie le 1er jour de la 1ère cure, toutes les 2 cures jusqu’à la 9ème cure et à chaque cure jusqu’à la dernière, puis aux visites de suivi tous les 3 mois jusqu’à 2 ans après la dernière dose. Les patients seront suivis à 1 mois après traitement puis tous les 3 mois ou plus fréquemment si nécessaire, lors d’une consultation ou par téléphone pour une durée de 5 ans.

Extrait Scientifique

Il s’agit d’une étude de phase 3, randomisée, en double aveugle et multicentrique. Un ECG est effectué dans les 2 semaines avant la randomisation. Après avoir reçu une radiochimiothérapie suivie de la chirurgie, les patients sont randomisés en 2 bras : - Bras A (expérimental) : les patients reçoivent du nivolumab en perfusion IV de 30 min toutes les 2 semaines pendant 8 cures (16 semaines) puis toutes les 4 semaines. Ce traitement est répété jusqu’à progression de la maladie ou toxicité inacceptable pour une durée maximale de 1 an au total. - Bras B (contrôle) : les patients reçoivent un placebo en perfusion IV de 30 min toutes les 2 semaines pendant 8 cures (16 semaines) puis toutes les 4 semaines. Ce traitement est répété jusqu’à progression de la maladie ou toxicité inacceptable pour une durée maximale de 1 an au total. Des échantillons tumoraux sont prélevés au niveau du site de résection dans les 16 semaines avant la randomisation, en cours de traitement de façon optionnelle, au moment de la première récidive et lors des visites de suivi. Des examens biologiques sont pratiqués lors de la sélection, dans les 3 jours avant chaque administration de traitement et lors de la 1ère visite de suivi et de la 2ème uniquement en cas de toxicité reliée au produit à l’étude persistante. Une évaluation tumorale est réalisée dans le mois précédant la randomisation puis toutes les 12 semaines par scanner de l’abdomen et du thorax et autres localisations si nécessaire. Les patients ayant arrêté le traitement pour une raison autre que la récidive à distance continuent d’avoir des évaluations tumorales de surveillance jusqu’à récidive à distance toutes les 12 semaines durant les 2 premières années puis tous les 6 à 12 mois entre les 3ème et 5ème années avec une dernière évaluation à 5 ans post-traitement. Les patients répondent à des questionnaires de qualité de vie à J1 de la 1ère cure, toutes les 2 cures jusqu’à la 9ème cure et à chaque cure jusqu’à la dernière, puis aux visites de suivi tous les 3 mois jusqu’à 2 ans après la dernière dose de traitement administrée. Les patients sont suivis à 1 mois post-traitement puis tous les 3 mois ou plus fréquemment si nécessaire, lors d’une consultation ou par téléphone pour une durée de 5 ans.;

Objectif principal

Comparer la survie globale (OS) et la survie sans progression (DFS) dans les 2 bras de traitement.;

Objectif secondaire

Evaluer les taux de survie à 1, 2, et 3 ans avec le nivolumab versus placebo chez des sujets ayant un cancer de l’oesophage ou de la jonction oesogastrique réséqué.

Critère d'inclusion

• Age ≥ 18 ans.
• Carcinome de l’oesophage ou de la jonction oesogastrique de stade 2 ou 3 (7ème édition de l’AJCC) avec confirmation histologique de la prédominance d’un cancer de type adénocarcinome ou carcinome épidermoïde de l’oesophage ou de la jonction oesogastrique lors du diagnostic initial avec statut du PD-L1 déterminé.
• Chimiothérapie et radiothérapie néo-adjuvantes à base de sels de platine préopératoire suivie d’une résection chirurgicale complète (R0), sans maladie détectable et avec des marges saines sur les échantillons réséqués (défini par l’absence de tumeur active dans les 1 mm des marges proximales, distales ou en circonférence de la résection) dans les 4 à 16 semaines avant la randomisation.
• Maladie résiduelle anatomopathologique au compte-rendu d’anatomopathologie sur les pièces opératoires, c’est-à-dire, réponse anatomopathologique non complète du carcinome de l’oesophage ou de la jonction oesogastrique, avec au moins un stade ypN1 ou ypT1 (en cas de doute, par exemple ypNx, il est recommandé de consulter BMS avant la randomisation).
• Echantillons tumoraux de la zone réséquée, si la quantité de tissu pour l’analyse des biomarqueurs est insuffisante, l’envoi de tissus tumoraux additionnels d’archive (bloc et/ou lames) est nécessaire.
• Indice de performance ≤ 1 (OMS).
• Examens biologiques adéquates réalisés dans les 2 semaines avant la randomisation.
• Ré-inclusion possible d’un patient sorti définitivement de l’étude avant la phase de traitement (patient qui n’a pas été traité).
• Méthode de contraception efficace pour les patients en âge de procréer pendant toute la durée de l’étude.
• Test de grossesse sérique ou urinaire négatif au screening et dans les 24 heures précédant la première administration du traitement de l’étude.
• Patient affilié à un régime de sécurité sociale.
• Consentement éclairé signé.

Critère de non inclusion

• Carcinome du col de l’oesophage (la localisation de la tumeur pouvant influer sur l’éligibilité peut être discutée).
• Antécédent de tumeur maligne dans les 3 années précédentes, excepté les cancers localisés curables guéris, tels que les cancers cutanés baso-cellulaires ou squameux, cancers superficiels de la vessie, du colon, carcinome in situ de la prostate, du col ou du sein.
• Maladie décelable après l’exérèse, documentée par un examen clinique complet et des examens d’imagerie réalisés dans les 4 semaines avant randomisation (CT scan ou IRM du thorax et de l’abdomen).
• Maladie auto-immune active, connue ou suspectée à l’exception des patients ayant un diabète de type I, une hypothyroïdie nécessitant seulement une hormonothérapie de substitution, des pathologies cutanées (telles que vitiligo, psoriasis, or alopécie) ne nécessitant pas de traitement systémique, ou toute autre condition n’étant pas susceptible de récidiver en l’absence d’une cause externe.
• Pathologie pulmonaire interstitielle symptomatique ou pouvant interférer avec la détection ou la prise en charge de toxicités pulmonaires suspectées d’être en relation avec le traitement.
• Pathologie médicale sérieuse ou non contrôlée ou infection en cours qui pourrait augmenter le risque associé à la participation à l’étude, à l’administration du traitement à l’étude, ou affecterait la capacité du sujet à recevoir le traitement à l’étude.
• Toute toxicité attribuée au traitement anti-cancéreux antérieur (autre que néphropathie, neuropathie, perte auditive, alopécie et fatigue) doit être revenue au grade 1 (NCI CTCAE version 4) ou au niveau initial avant l’administration des traitements à l’étude. Les patients pour lesquels les toxicités attribuées au traitement anticancéreux antérieur ne sont pas résolues et entrainent des séquelles à long terme, telles qu’une neuropathie périphérique après un traitement à base de platine, peuvent être inclus (doit être revenue au grade 2 [NCI CTCAE version 4]).
• Antécédents d’allergie ou d’hypersensibilité à des composants du traitement de l’étude.
• Antécédent de réaction d’hypersensibilité sévère à tout traitement par un anticorps monoclonal.
• Condition nécessitant un traitement systémique par des corticoïdes (> 10 mg/jour de prednisone ou équivalent) ou d’autres médicaments immunosuppresseurs dans les 14 jours précédant la première dose de traitements de l’étude. Les traitements par corticoïdes topiques, inhalés et les stéroïdes de remplacement à > 10 mg d’équivalent de dose de prednisone sont autorisés en l’absence de maladie auto-immune active.
• Toute intervention nécessitant une anesthésie locale/épidurale dans les 3 jours avant l’administration du traitement.
• Traitement visant le cancer de la jonction oesogastrique ou oesophagien réséqué (comme : chimiothérapie, thérapie ciblée, radiothérapie, ou traitement biologique) administré après la résection complète.
• Patient n’ayant reçu qu’une chimiothérapie ou qu’une radiothérapie avant la chirurgie.
• Exposition antérieure aux anticorps anti-PD1, anti-PDL1, anti-PDL2, anti-CD137 ou anti-CTLA-4 ou tout autre anticorps ou traitement ciblant spécifiquement la co-stimulation des lymphocytes T ou les voies de contrôle correspondantes.
• Patient dans l’incapacité de réaliser les visites prévues par le protocole, de respecter l’administration des traitements, de se conformer aux examens de laboratoire, biopsies et tout autre requis de l’étude.
• Patient en période d’exclusion du fait de sa participation à une précédente étude clinique.
• Sérologie VIH positive.
• Sérologie VHB positive.
• Sérologie VHC positive.
• Patient privé de liberté ou sous mesure de protection juridique.
• Femme enceinte ou en cours d’allaitement.

Liens

• e-cancer.fr
• Fiche de l'U.S. National Library of Medicine (NLM), sur ClinicalTrials.gov